ROZDZIAŁ X - WSPÓŁCZESNE POGLADY NA LECZENIE BÓLU I SEDACJĘ, książka - medycyna ratunkowa i medycyna ...

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ROZDZIAL X
~ pobranie krwi do probówki, celem wykonania próby krzyzowej
~ ochrona przed dzialaniem niskiej
i
wysokiej temperatury otoczenia
~ wstepna ocena stanu ogólnego pacjenta (stan swiadomosci- TS, GCS,
uklad oddechowy, uklad krazenia)
WSPÓLCZESNE
POGLADY
NA LECZENIE
BÓLU I SEDACJE W MEDYCYNIE
RATUNKOWEJ
Waldemar Machala
Postep motoryzacji doprowadzil do zwiekszenia liczby wypadków komunikacyjnych. Coraz
bardziej nowoczesne zabezpieczenia
kabiny pojazdów polepszyly bezpieczenstwo
kierowcy i
~ podanie srodków przeciwbólowych lub! i sedatywnych w celu
zapewnienia mozliwie najwiekszego komfortu pacjentowi w czasie
stabilizacji ziarn an i przenoszenia na nosze
~ ponowne dokladne zbadanie pacjenta w karetce
~ transport do szpitala.
U
ofiar wypadków niekiedy mozna sie spotkac z pobudzeniem psychoruchowym,
uniemozliwiajacym wykonanie podstawowych czynnosci takich jak np. wprowadzenie kaniuli do
zyly. Przyczyna takiego stanu jest najczesciej niedotlenienie, wywolane wieloma przyczynami np.
odma oplucnowa, bólem, hipowolemia, obturacja dróg oddechowych ezy wzmozonym cisnieniem
wewnatrzczaszkowym, badz tez jest ono równiez wywolane szeroko pojetym stresem. Leczenie
niedotlenienia polegalo bedzie w warunkach pomocy doraznej na podaniu w pierwszej kolejnosci
tlenu (wdrozenie t1enoterapii). Wazne jest uswiadomienie sobie, ze poszkodowany nie posiada
zdolnosci oceny swojego stanu. Jezeli jego stan ulega lub moze potencjalnie ulce pogorszeniu
NALEZY jak najszybciej wprowadzic do zyly kaniule, rozpoczynajac leczenie istniejacych zaburzen.
Jezeli pobudzenie psychoruchowe uniemozliwia wykonanie czynnosci ratunkowych, pacjenta nalezy
unieruchomic silowo do czasu wprowadzenia kaniuli i podania leków.
Kierownik- lekarz zespolu reanimacyjnego, lub wypadkowego powinien po wykonaniu ww.
czynnosci rozwazyc, czy pacjent wymaga:
~ monitorowanej opieki medycznej
~ analgezji
~ sedacji
~ analgezji i sedacji
~ znieczulenia ogólnego:
dozylnego
pasazerów, nie zmieniajac (ze zrozumialych wzgledów) sytuacji pieszych ulegajacych czesciej niz
dawniej ciezkim uszkodzeniom ciala. Kierowcy i pasazerowie pojazdów stali sie z kolei ofiarami
przyspieszen, bedacych wynikiem zderzenia - gwaltownego zahamowania, nawet, jezeli nic doszlo u
nich do naruszenia ciaglosci powlok elementami uszkodzonego pojazdu.
Na przezywalnosc ofiar wypadków wplywa pomoc udzielona przez:
I.
swiadków zdarzenia,
2. Sluzby ratownicze przybywajace na miejsce zdarzenia:
~ straz pozarna,
~ policje,
~ pogotowie ratunkowe
Czynnosci, których wykonania oczekuje sie od
swiadków zdarzenia
i
policji
polegaja na:
eze
I
posz o owany znaj Uje
~ zatamowaniu krwotoku
sie wewnatrz pojazdu
~ udroznieniu dróg oddechowych }IJ
k d
'd .
~ zapobieganiu utracie ciepla
~ podjeciu dodatkowo czynnosci reanimacyjnych (jezeli istnieja
wskazania), a ofiara wypadku znajduje sie poza pojazdem.
Zadaniem przybylej na miejsce wypadku
slrazy pozarnej
jest:
~ zabezpieczenie miejsca wypadku (np. neutralizacja rozlanej benzyny),
~ wydobycie (nadzorowane przez lekarza, ratownika) poszkodowanych
z pojazdu.
Do zadan Pogotowia Ratunkowego nalezy:
~ nadzorowanie wydobycia ofiar wypadku z pojazdu
~ wdrozenie (jezeli sa wskazania) czynnosci resuscytaeyjnych
~ udroznienie dróg oddechowych
~ zatamowanie krwotoku
Oprócz jednoczesnego
prowadzenia czynnosci
ratunkowych tj. wspomagania
oddechu, stymulacji ukladu
krazenia, uzupelnienia
objetosci utraconej krwi
• dotchawiczego
zlozonego
Decydujac sie na postepowanie przeciwbólowe i sedacje lekarz powinien sobie zdawac
sprawe z niebezpieczenstw zwiazanych ze znieczuleniem. Naleza do nich:
~ zabezpieczenie
usztywnienie
kregoslupa
szyjnego
(rdzenia
oslabienie lub zniesienie odruchów z dróg oddechowych (ryzyko wymiotów
lub regurgitaeji a nastepnie aspiracja tresci zoladkowej i krwi do dróg
oddechowych)
kregowego przed mozliwoscia wtórnego urazu)
»
rozpoczecie tlenoterapii
»
wprowadzenie do zyl obwodowych kaniuli (kilku o maksymalnej
osiagalnej srednicy)
• hipowcntylacja (u oddychajacych spontanicznie) z nastepowa hipoksja,
hiperkapnia prowadzaca w efekcie do zatrzymania oddechu i krazenia
154
155
.
I'
hipotonia
skurcz krtani
l. Na miejscu wypadku, transporcie i w czasie diagnostyki
2. Na bloku operacyjnym w czasie zabiegu wykonywanego w trybie pilnym.
Postepowaniu temu towarzyszyc MUSI leczenie wstrzasu. W czasie udzielania pomocy na miejscu
wypadkU, podczas transportu i diagnostyki pacjent powinien byc nalezycie monitorowany.
Monitorowanie powinno obejmowac:
monitorowanie kliniczne:
•
ograniczenie
mozliwosci oceny stanu ogólnego pacjenta (dotyczy to
szczególnie
pacjentów z urazem osrodkowego
ukladu nerWOwego i
poszkodowanych zatrutych srodkami chemicznymi).
Istnieje grupa lekarzy glównie oddzialów chirurgicznych, ortopedycznych
neurochirurgicznych, która jest przeciwna stosowaniu w pomocy doraznej opioidów i sedacji. W ich
przekcr,aniu postepowanie to powoduje "zamazanie obrazu choroby". Leczenie bólu i ewentualne
»
stan ogólny (stan swiadomosci)
»
szerokosc zrenic
»
zabarwienie powlok, cieplote i wilgotnosc skóry
»
wypelnienie wlosniczek
»
tor oddychania
»
tetno obwodowe (wypelnienie, napiecie itp.)
prowadzenie sedacji jest integralna czescia udzielanej poszkodowanemu pomocy. Wiecej szkody
przynosi transport pacjenta z obrazeniami, prowadzacymi do wystapienia wstrzasu urawwego;
nastepstwa katecholaminemii moga np. u pacjentów ze wspólistniejaca choroba wiencowa prowadzic
do zawalu miesnia sercowego (w' wyniku tachykardii, deficytu tlenowego miesnia scrcowego).
Ponadto lekarz zespolu ratunkowego decydujac sie na podanie leków powinien dokladnie ocenic stan
pacjenta (zarówno kliniczny jak i neurologiczny). Obecna diagnostyka umozliwia dokladna ocene
obrazen bez koniecznosci zachowania przytomnosci pacjenta (pacjent odczuwajacy silny ból nie jest
wiarygodnym w ocenie rozleglosci obrazen pacjentem). Wydaje sie, ze u ofiary wypadku nalezy:
przeprowadzic dokladne badanie kliniczne i neurologiczne (powiazane z
mechanizmem
monitorowanie przyrzadowe:
»
czestosc tetna
y
saturacje krwi wlosniczkowej
»
cisnienie tetnicze krwi oznaczane metoda posrednia
»
temperature
ciala (naskórkowa,
lub przelykowa
u pacjentów
wypadku; uzywaniem
pasów bezpieczenstwa,
miejscem
nieprzytomnych)
»
parametry wentylacyjne:
zajmowanym
w pojezdzie, rodzajem i wektorami dzialajacych sil i
przyspieszen)
tor oddechu (rodzaj oddechu mechanicznego)
stezenie tlenu w mieszanie oddechowej
objetosc oddechowa
wykonac badanie tomograficzne glowy (u kazdego poszkodowanego, który
stracil przytomnosc albo doznal urazu glowy: nawet bez utraty przytomnosci)
wykonac w oddziale pomocy doraznej w pierwszej kolejnosci rtg: kregoslupa
szyjnego, klatki piersiowej i miednicy, a nastepnie usg jamy brzusznej; w
uzasadnionych
•
czestosc oddechów
przypadkach
nalezy
wykonac
diagnostyczne
naklucie
• koncowo- wydechowe stezenie dwutlenku wegla
Monitorowanie
w
sali operacyjnej obejmuje dodatkowo:
»
cisnienie tetnicze krwi oznaczane metoda bezposrednia
»
oznaczenie gazometrii krwi tetniczej
y
diureze minutowa i godzinowa
y
parametry specjalne (cisnienie wewnatrzczaszkowe oraz inwazyjne
monitorowanie hemodynamiczne w oparciu o wprowadzony do
tetnicy plucnej cewnik Swana- Ganza).
otrzewnej
poddac pacjenta badaniom ustalonym przez przybylych do dzialu przyjec
specjalistów.
Przeciwko podawaniu opioidów i leków sedacyjnych przemawiac ma moz.liwosc
spowodowania depresji oddechowej i zwiazanego z nia niedotlenienia. Zapobiec temu mozna
zatrudniajac w zespolach reanimacyjnych JEDYNIE anestezjologów i lekarzy medycyny ratunkowej,
którzy posiadaja najwieksze doswiadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu niewydolnosci oddechowej.
Podobnie, wiecej szkody powoduje podanie mniejszej dawki srodka przeciwbólowego
opioidu, niz podanie dawki pelnej tj. wystarczajacej do usmierzenia bólu (np. do opanowania bólu
spowodowanego poparzeniem niekiedy konieczne jest kilkukrotne przekroczenie dawki klinicznej).
Opioidy
i
srodki wywolujace sedacje podaje sie w warunkach doraznych w dwóch etapach:
Srodek znieczulajacy - przeciwbólowy i sedatywny podany na miejscu wypadku powinien
charakteryzowac sie:
»
skutecznym usuwaniem niepokoju
»
bezpieczenstwem tj. powodowac uspokojenie zalezne od dawki przy
minimalnym wplywie na krazenie i oddychanie
»
wywolaniem zmniejszenia ruchliwosci pacjenta
156
157
1--,-
);>
brakiem jakichkolwiek niekorzystnych interakcji z innymi srodkami,
które moga byc zastosowane
);>
mozliwoscia odwrócenia dzialania (antagonisci)
);>
brakiem bólu przy podawaniu
);>
szybkim wystapicniem dzialania
);>
szybkim powrotem swiadomosci.
~
~bowanie
asU (w onarciu o wlasciwosci
farmakodynamiczne
stosowancgo
srodka) sprawia,
ze
pacienta na leki przeciwbólowe iest w sumie mnieisze (do leczenia bólu potrzebna
~ksza
dawka leku niz do zapobiegania mu). Ciagly wlew dozylny opioidów iest stosunkowo
~technika
leczenia przeciwbólowego, o które i sie czesto zapomina. Dawke wstepna - nasycaiaca
~sie
droga miareczkowania (podaie sie niewielkie dawki opioidu az do momentu ustapienia bólu)
~tepnie
podtrzymuje sie teraneutyczne (analgetyczne) stezenie leku. podaiac go w cialflym wlewie
~
W ostrym bólu pourazowym mamy do czynienia z dwoma jego skladowymi:
l. Bólem podstawowym (obecnym zarówno w spoczynku, jak i podczas wykonywania prostych
czynnosci).
2. Bólem zwiazanym z okreslonymi zabiegami, takimi jak zakladanie opatrunków i unieruchomiem,
manipulacjami w obrebie rany ..
Stymulacja bólowa z uszkodzonych tkanek jest w tym okresie masywna i pojawia sie w
niezwykle stresogennych okolicznosciach.
Podstawowym celem leczenia pozostaje utrzymanie homeostazy ustrojowej. Czas trwania tcgo
okresu z reguly nie przekracza 72 godzin.
Znaczace miejsce w postepowaniu przeciwbólowym u pacjentów urazowych odgrywaja
opioidy. Warunkiem ich bezpieczncgo stosowania jest obecnosc w zespole ratunkowym
doswiadczonego lekarza. Kluczem do szybkiego osiagniecia skutecznej analgezji opioidowej jest
uzyskanie terapeutycznego stezenia leku we krwi i utrzymanie go przez caly czas leczenia. GIÓwna
droga podawania leków w pomocy doraznej stanowi droga dozylna. Zwiazane jest to z:
);>
natychmiastowym efektem terapeutycznym (dla pochodnych
piperydyny czas latencji (podanie- efekt) wynosi ok. 2 minut
);>
pewnej dystrybucji w ustroju (w kompartmencie centralnym); u
pacjentów, ktÓrzy sa we wstrzasie w wyniku centralizacji kraz.enia
dochodzi do uposledzonego wchlaniania leków z tkanki miesniowej i
podskórnej
);>
niemalze natychmiastowym
Predkosc wlewu mozna okreslic w przyblizeniu stosujac proste obliczcnie oparte na dwÓch
~
l. Dawka, jaka nalczy podac po uplywie czasu rÓwncgo okrcsowi pÓltrwania opioidu, by
podtrzymac efekt analgetyczny osiagniety po podaniu dawki nasycajacej, wynosi 1/2 dawki
nasycajacej.
2. Okres póltrwania wiekszosci powszechnie stosowanych opioidów wynosi ok. 3 godzin.
W pomocy doraznej zastosowanie maja glÓwnie opioidy krótkodzialajace, bedace
pochodnymi piperydyny (fentanyl, alfentanyl, sufentanyl i remifentanyl). Wynika to z szybkiej
eliminacji, braku kumulacji w ustroju oraz latwej sterownosci przy podawaniu i szybkim ustepowaniu
ewentualnych objawów ubocznych. Preparaty te w niewielkim (bez znaczenia klinicznego) stopniu
uwalniaja histamine· Opioidy charakteryzuja sie wystepowanicm objawów ubocznych, z których
najwazniejszym (z punktu widzenia pomocy doraznej) jest depresja oddechowa. Zalezna jest ona od
dawki i narasta w miare jej zwiekszania. Jest ona maksymalnic nasilona ok. 7 minut po wstrzyknieciu
dozylnym, ok. 30 minut po podaniu domiesniowym i 90 minut po podaniu podskórnym. Depresja
oddechowa charakteryzuje sie nicwrazliwoscia osrodka oddechowego (zlokalizowanego w pniu
mózgu) na wzrost preznosci dwutlenku wegla we krwi (pCO,). Odwróccnie depresji oddechowej,
spowodowanej opioidami polega na podaniu antagonisty opioidów (nalokson w dawce 1- 3 ~g/ kg m
c; amp. 0.4
mg!
l mi). Nalezy sobie jednak zdawac sprawe z faktu, ze oprÓcz zniesienia depresji
oddecbowej znoszone jest równiez dzialanie przeeiwbólowe (bez mozliwosci wywolania efektu
przeciwbólowego podaniem innego opioidu). Nalezy przyjac zasade, ze jezeli do opanowania bólu
wystepowaniem objawów ubocznych,
potrzebne sa dawki opioidów wywolujace depresje oddechowa to pacjenta- ofiare wypadku nalezy
znieczulic ogÓlnie, zaintubowac i prowadzic wentylacje zastepcza (podlaczenie do respiratora,
wentylacja workiem AMBU).
którym mozna przeciwdzialac.
Leczenie bólu rozpoczyna sie od podania dawki nasycaiacej, po którei podaie sie lek w
dawkach iednorazowych (bolusowych) badz we wlewie ciaglym dozylnym. Dawke nasycajaca mozna
podac takze innymi drogami niz dozylna. Gdy zostanie osiagniety zadowalajacy efekt przeciwbólowy
(po podaniu dawki nasycaiacei), nalezy gO podtrzymac przez regularne podawanie w odpowicdnim
czasie dawek podtrzymuiacych: w oparciu o farmakodynamike uzywanego preparatu, ciezar ciala
pacienta oraz subiektywne dolegliwosci bÓlowe. Leki przeciwbÓlowe powinno podawac sie takze
wtedy. kiedy brak iest dolegliwosci bólowych po podaniu dawki wstepnei. Zapobiega to obnizaniu sic
stezenia terapeutKWi:;J!O leku we I<,rwi.Poda~®ie leJów przec5wbóJowych \\'(t:gularny<;!J odstepach
Niekiedy wystepuja trudnosci na miejscu wypadku z wprowadzeniem kaniuli do zyly (z
uzyskaniem dostepu dozylnego). Sprawdzona technika u dzieci jest dostep sródkostny. Mozna go
wykonywac u dzieci do 7-go roku zycia. Polega on na wprowadzeniu specjalnie skonstruowanej igly
do jamy szpikowej kosci piszczelowej. W prowadzonym w Niemczech programie Christoph 22
wykazano, ze do kosci podawac mozna krystaloidy, koloidy, adrenaline, atropine, ketamine, tiopental,
diazepam, skoline oraz wekuronium.
158
l59
Tabela I: Charakterystyka
stQ~o\Val1YchQPioidów
dozylnym zaleca sie, w celu unikniecia bradykardii, podanie malej dawki cholinolityku np. atropiny;
niekiedy zdarzaja sie po podaniu sufentanylu nudnosci. Dawka nasycajaca wynosi 0.5- 5 J.lg!kg. m. c.;
Lek
Sila
Polowiczny czas
I
min.)
(m/J
kg!
Polowiczny
czas dzialania leku uzalezniony jest od podanej dawki, przy 0.5
J.lgI
kg m. c. wynosi on ok. 50 minut;
dawki do wlewu ciaglego nie ustalono.
10-15 wolne
Alfentanyl
Charakterystyka leków:
REMlFENTANYL (Ultiva; GlaxoWellcome; amp. l, 2 i 4 mg); jest syntetycznym opioidem
posiadajacym wlasciwosci "czystego agonisty receptora opioidowego" o sile dzialania zblizonej do
fentanylu, a wiec 100x wiekszej od morfiny. Oprócz duzej sily dzialania opioid ten zwraca uwage
unikalnymi wlasciwosciami farmakologicznymi. Dzieki swej budowie estrowej ulega rozpadowi w
wyniku dzialania niespecyficznych esteraz tkankowych i osoczowych do metabolitów o znikomej
aktywnosci. Pólokres eliminacji wynosi 8- 10 minut, dzieki czemu mozna go nazywac opioidem o
ultrakrótkim czasie dzialania. Wraz z rozkladem leku ustepuje jego dzialanie analgetyczne i
depresyjne wobec osrodka oddechowego. Do innych unikalnych wlasciwosci farmakologicznych
remifentanylu naleza: normalizacja mózgowego przeplywu krwi, normalizacja zapisu EEG,
zachowana autoregulacja przy skojarzeniu go z anestetykami wziewnymi, brak wplywu na cisnienie
wewnatrzczaszkowe oraz niewielki wplyw depresyjny na uklad scrcowo- naczyniowy. Dawka
FENTANYL (Fentanyl Polfa; amp. po 2 i 10 mi; I mi zawiera 0.05 mg). W dawkach równowaznych
[entanyl dziala przeciwbólowo silnie, ale krócej od morfiny; 80- 90% leku ulega biotranformacji w
wstepna remifentanylu, poprzedzajaca wlew ciagly dozylny z predkoscia 0.025- 0.2
J.lgI
kgl
min
wynosi 0.3
J.lgI
kg m. c.
watrobie; okres polowicznej eliminacji wynosi ok. 6.7 godziny. Dawka nasycajaca wynosi od l -
31lgl
kg. m. c.; wlew ciagly ustala sie z predkoscia 0.3- 1.6
J.lgI
kg. m. c.l godz. Czas dzialania (po podaniu
dawki jednorazowej) wynosi ok. 25 minut. Preparat w najwiekszym stopniu ulega kumulacji w
organizmie.
We wlewie ciaglym podlaczyc mozna równiez MORFINE (Morphinum HCI Polfa; amp. po l
mi; I ml= 0.0 l albo 0.02). Dawka nasycajaca wynosi 0.1- 0.2 mg! kg. m. c., po której podlacza sie
wlew ciagly z predkoscia 0.01- 0.04
mgl
kg. m.
cJ
godz. Decydujac sie na wybór tego preparatu
(morfina) nalezy pacjentowi podac dawke wstepna, wynoszaea 2- 3 mg, w celu "wysycenia"
receptorów w osrodku wymiotnym; po ok. 5 minutach od podania dawki" wysycajacej" receptory w
osrodku wymiotnym, podac mozna (droga miarcezkowania) dawke analgetyczna. Maksymalny efekt
analgetyczny i depresja oddechowa wystepuja po 30 minutach od czasu podania morfiny dozylnie.
PETYDYNA (Dolargan Chino in; amp. 2 mI; I ml= 0.05) pomimo mozliwosci wlaczenia wlewu
ALFENT ANYL (Rapifen; Janssen Pharmaceutica; amp. po 2 i 10 mi, zawierajace w l mI 0.5 mg
leku). Jest preparatem o dzialaniu 3- 4 razy slabszym od fentanylu. Maksymalny efekt analgetyczny
(oraz depresje oddechu) uzyskuje sie po l 2 minutach; czas dzialania jest przecietnie 3x krótszy od
fentanylu, zalezy od dawki
i
wynosi ok.
5-
10 minut. Preparat ten posiada szeroki margines
bezpieczenstwa. Podobnie jak w przypadku pozostalych opioidów czas trwania
i
stopicn nasilenia
depresji oddechowej zalezny jest od zastosowanej dawki. Jcdnorazowa dawka wynosi od 7-
[5
Ilgl
kg
m. c. i wystarcza przecietnie na 10 minut; gdy czas trwania zbiegu przekracza 10 minut nalezy
podawac kolejne dawki wynoszace od 7- 15
J.lgI
kg m. c. co 10- 15 minut. Spontaniczne oddychanie
ciaglego 0.3- 0.6
mg!
kg m. c./godzine po podaniu dawki nasycajacej (1- 2 mg Ikg m.c.). preparat ten
nie jest wskazany w ratownictwie z powodu mozliwosci kumulowania sie oraz mozliwosci wywolania
drgawek. Czynnikiem predysponujacym
do wystapienia drgawek jest metabolit petydyny _ 6-
norpetydyna.
moze byc utrzymane, jezeli dawka wynoszaca 7 J.lg! kg m. c. lub mniejsza podawana jcst powoli;
kolejne dawki powinny wynosic 3.5
J.lgl
kg m. c.; wlew ciagly podlacza sie z predkoscia I
IlgI
kg. m.
c.I
min.; czas dzialania ok. 15 minut.
Pewna pozytywna role w postepowaniu przeciwbólowym
odgrywa lek o dzialaniu
agonistyczno- antagonistycznym - PIRITRAM1D (Dipidolor), podawany w dawce 0.1- 0.3
mgl
kg m.
c., albo NALBUFlNA (Nubain): 0.05- 0.1
mg!
kg m. c., która obok analgezji wywoluje sedacje.
Do tej pory w usmierzaniu bólu wywolanego urazem ograniczone zastosowanie mialy
niesteroidowe srodki przeciwzapalne. Zwiazane to bylo z ich wlasciwosciami farmakologicznymi:
SUFENTANYL (Sufenta, Janssen Pharmeceutica; amp. 2 i 10 mI, 5
J.lgI
mi oraz Sufenta forte amp. po
I i 5 mI, 50 J.lg! mI). Dzialanie tego opioidu charakteryzuje sie krótka latencja; preparat ten posiada
duzy margines bezpieczenstwa. Jego dzialanie jest 7-
lO
razy silniejsze od fentanylu. Preparat ten
ulega biotransformacji w watrobie; czas polowicznej eliminacji wynosi 148 minut. Przed podaniem
160
161
1-3 szybkie
2-4
1-2 szybkie
3-4
1-3 szybkie
2-4
(min.
(godziny)
Klirens
Objetosc
3.4 - 4.7
4-30 2.4-7
3.5 - 5.3
3.5 - 4.4
0.4-1
1-3 1-2
10-23
10 - 20
11-21
1.7-4
3-8
12 -22
100
0.1
700
czas eliminacji
15
dystrybucji
dystrybucji
(/J
kg)
10 - 15 wolne
9 -20 wolne
Pety dyna
Tabela I: Charakterystyka
stQ~OWallvch_QPioidów
dozylnym zaleca sie, w celu unikniecia bradykardii, podanie malej dawki cholinolityku np. atropiny;
niekiedy zdarzaja sie po podaniu sufentanylu nudnosci. Dawka nasycajaca wynosi 0.5- 5 J.!g!kg. m. c.;
Lek
1-3 szybkie
2-4
czas eliminacji
I
min.)
(mIl kg!
Polowiczny
czas dzialania leku uzalezniony jest od podanej dawki, przy 0.5 J.!g/kg m. c. wynosi on ok. 50 minut;
dawki do wlewu ciaglego nie ustalono.
la -15 wolne
Alfentanyl
Charakterystyka leków:
REMlFENTANYL (Ultiva; GlaxoWellcome; amp. l, 2 i 4 mg); jest syntetycznym opioidem
posiadajacym wlasciwosci "czystego agonisty receptora opioidowego" o sile dzialania zblizonej do
fentanylu, a wiec 100x wiekszej od morfiny. Oprócz duzej sily dzialania opioid ten zwraca uwage
unikalnymi wlasciwosciami farmakologicznymi. Dzieki swej budowie estrowej ulega rozpadowi w
wyniku dzialania niespecyficznych esteraz tkankowych i osoczowych do metabolitÓw o znikomej
aktywnosci. Pólokres eliminacji wynosi 8- 10 minut, dzieki czemu mozna go nazywac opioidem o
ultrakrótkim czasie dzialania. Wraz z rozkladem leku ustepuje jego dzialanie analgetyczne i
depresyjne wobec osrodka oddechowego. Do innych unikalnych wlasciwosci farmakologicznych
remifentanylu naleza: normalizacja mózgowego przeplywu krwi, normalizacja zapisu EEG,
zachowana autoregulaeja przy skojarzeniu go z anestetykami wziewnymi, brak wplywu na cisnienie
wewnatrzczaszkowe oraz niewielki wplyw depresyjny na uklad sercowo- naczyniowy. Dawka
FENTANYL (Fentanyl Polfa; amp. po 2 i 10 mi; l mI zawiera 0.05 mg). W dawkach równowaznych
fentanyl dziala przeciwbólowo silnie, ale krócej od morfiny; 80- 90% leku ulega biotranfolmacji w
wstepna remifentanylu, poprzedzajaca wlew ciagly dozylny z predkoscia 0.025- 0.2
J.!gl kgl
min
wynosi 0.3
J.!gl
kg m. c.
watrobie; okres polowicznej eliminacji wynosi ok. 6.7 godziny. Dawka nasycajaca wynosi od l - 3 ~lgl
kg. m. c.; wlew ciagly ustala sie z predkoscia 0.3- 1.6 J.!g/kg. m.
cJ
godz. Czas dzialania (po podaniu
dawki jednorazowej) wynosi ok. 25 minut. Preparat w najwiekszym stopniu ulega kumulacji w
organizmie.
We wlewie ciaglym podlaczyc mozna równiez MORFINE (Morphinum Hel Polfa; amp. po I
mI; l ml= 0.01 albo 0.02). Dawka nasycajaca wynosi 0.1- 0.2
mg!
kg. m. c., po ktÓrej podlacza sie
wlew ciagly z predkoscia 0.01- 0.04
mgl
kg. m.
cJ
godz. Decydujac sie na wybÓr tego preparatu
(morfina) nalezy pacjentowi podac dawke wstepna, wynoszaca 2- 3 mg, w celu "wysycenia"
receptorów w osrodku wymiotnym; po ok. 5 minutach od podania dawki" wysycajacej" receptory w
osrodku wymiotnym, podac mozna (droga miareczkowania) dawke analgetyczna. Maksymalny efekt
analgetyczny i depresja oddechowa wystepuja po 30 minutach od czasu podania morfiny dozylnie.
PETYDYNA (Dolargan Chinoin; amp. 2 mI; l ml= 0.05) pomimo mozliwosci wlaczenia wlewu
ALFENTANYL (Rapifen; Jansscn Pharmaceutica; amp. po 2 i 10 mI, zawierajace w l mI 0.5 mg
leku). Jest preparatem o dzialaniu 3- 4 razy slabszym od fentanylu. Maksymalny efekt analgetyczny
(oraz depresje oddechu) uzyskuje sie po l 2 minutach; czas dzialania jest przecietnie 3x krÓtszy od
fentanylu, zalezy od dawki
i
wynosi ok. 5- 10 minuL Preparat ten posiada szeroki margines
bezpieczenstwa. Podubnie jak w przypadku pozostalych opioidÓw czas trwania
i
stopicn nasilenia
depresji oddechowej zalezny jest od zastosowanej dawki. Jednorazowa dawka wynosi od 7- 15
figi
kg
ID.
e. i wystarcza przecietnie na 10 minut; gdy czas trwania zbiegu przekracza la minut nalezy
podawac kolejne dawki wynoszace od 7- 15
figI
kg m. c. co lO- 15 minuL Spontaniczne oddychanie
ciaglego 0.3· 0.6
mg!
kg m. cJgodzine po podaniu dawki nasycajacej (1- 2 mg /kg m.c.). preparat ten
nie jest wskazany w ratownictwie z powodu mozliwosci kumulowania sie oraz mozliwosci wywolania
drgawek. Czynnikiem predysponujacym
do wystapienia drgawek jest metabolit petydyny _ 6-
norpetydyna.
moze byc utrzymane, jezeli dawka wynoszaca 7 J.!g! kg m. c. lub mniejsza podawana jest powoli;
kolejne dawki powinny wynosic 3.5
J.!gl
kg m. c.; wlew ciagly podlacza sie z predkoscia l
J.!gl
kg. m.
c.I
min.; czas dzialania ok. l 5 minut.
Pewna pozytywna role w postepowaniu przeciwbólowym
odgrywa lek o dzialaniu
agonistyczno- antagonistycznym - PIRITRAMID (Dipidolor), podawany w dawce 0.1- 0.3
mg!
kg
ID.
c., albo NALBUFlNA (Nubain): 0.05- 0.1
mg!
kg m. c., która obok analgezji wywoluje sedacje.
Do tej pory w usmierzaniu bólu wywolanego urazem ograniczone zastosowanie mialy
niesteroidowe srodki przeciwzapalne. Zwiazane to bylo z ich wlasciwosciami farmakologicznymi:
SUFENTANYL (Sufenta, Janssen Pharmeceutica; amp. 2 i 10 ml, 5
J.!gl
mi oraz Sufenta forte amp. po
l i 5 mi, 50 J.!g!mi). Dzialanie tego opioidu charakteryzuje sie krÓtka latencja; preparat ten posiada
duzy margines bezpieczenstwa. Jego dzialanie jest 7- la razy silniejsze od fentanylu. Preparat ten
ulega biotransformacji w watrobie; czas polowicznej eliminacji wynosi l48 minuL Przed podaniem
160
161
(min.
(godziny)
1-2 szybkie
3-4
1-3 szybkie
2-4
Sila
3.4 - 4.7
3.5 - 5.3
3.5 - 4.4
0.4- I
Klirens
Objetosc
4- 32.4-7
1- 31-2
10-23
10 - 20
11-21
3-8
1.7-4
12 -22
0.1
700
Polowiczny czas
dystrybucji
(II kg)
100
15
dystrybucji
10 - 15 wolne
9 -20 wolne
Pety dyna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • tejsza.htw.pl

    •