Rekonstrukcja ACL z użyciem pasma więzadła rzepki, ACL

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego przedniego
z uºyciem pasma centralnego wiæzadÆa rzepki
Reconstruction of the anterior cruciate ligament
with the central third of the patellar ligament
Marek Jædrysik, Henryk Noga, Jacek íerebiec
Sport-Klinika, íory
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 2, Jastrzæbie Zdrój
Streszczenie
W Oddziale Urazowo-ortopedycznym Wojewódz-
kiego Szpitala Specjalistycznego Nr 2 w Jastrzæbiu
Zdroju wykonano w okresie od listopada 1997 r. do
listopada 1999 r. 122 artroskopowe rekonstrukcje
wiæzadÆa krzyºowego przedniego z uºyciem pier-
wotnie stabilnego przeszczepu z wiæzadÆa rzepki.
Po operacji nie stosowano unieruchomienia gipso-
wego oraz zewnætrznego stabilizatora stawu kola-
nowego.
Od pierwszej doby wdroºono intensywny program
rehabilitacji aby uzyskaì korzystny wynik czynno-
¥ciowy. Przebadano 91 operowanych ¥rednio 14
miesiæcy po zabiegu. Wyniki pooperacyjne oceniano
przy pomocy skali IKDC, a stabilno¥ì kolana mie-
rzono artrometrem KT-2000. W 79 przypadkach
osiågniæto prawie normalnå funkcjæ operowanego
kolana, co stanowi 86% wyników dobrych i bardzo
dobrych.
Przedstawiona technika artroskopowej rekonstruk-
cji, w poÆåczeniu z wczesnym, intensywnym progra-
mem usprawniania, zmniejszyÆa ryzyko pooperacyj-
nych zaburzeñ ruchomo¥ci kolana, zasadniczego
warunku uzyskania dobrego wyniku koñcowego.
[Acta Clinica 2002 2:26-32]
Summary
122 patients were treated with arthroscopic anterior
cruciate ligament reconstruction with the use of pri-
mary stable bone-patellar tendon-bone autograft in
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital No 2, Jastrzæbie
Zdrój, Poland between november 1997 and novem-
ber 1999. External stabilisation and cast has not be-
en used. Intensive rehabilitation has been improved
at once after operation. 91 patients were reviewed
with follow-up of 14 months. Stability of the knee
were assessed with KT-2000 arthrometer and IKDC
protocol. In 79 of the cases nearly normal function
of the knee has been restored, it gives 86% good and
very good results Arthroscopic technique and aggre-
sive rehabilitation decreased postoperative risk of
diminished mobility of the knee, rudement factor
best end-results.
[Acta Clinica 2002 2:26-32]
Key words:
anterior cruciate ligament, reconstruc-
tion of ACL, ACL post -reconstruction rehabilita-
tion
SÆowa kluczowe:
wiæzadÆo krzyºowe przednie, re-
konstrukcja ACL, rehabilitacja po rekonstrukcji
ACL
Wstæp
Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego przed-
niego (ACL) jest metodå z wyboru u cho-
rych z przedniå, czynno¥ciowå niestabil-
no¥ciå kolana III°, uciåºliwå w ºyciu co-
dziennym i zawodowym lub uniemoºliwia-
jåcå uprawianie sportu. Powtarzajåce siæ
epizody podwichniæì kolana prowadzå
nieuchronnie do uszkodzenia Æåkotek
i chrzåstki stawowej, a w rezultacie do roz-
woju zmian zwyrodnieniowo-znieksztalca-
jåcych stawu.
ZaÆoºenia i cel pracy
Zastosowanie techniki rekonstrukcji artro-
skopowej pozwala znacznie zmniejszyì
26
Wiosna 2002
Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego
traumatyzacjæ tkanek okoÆostawowych,
a dziæki uºyciu pierwotnie stabilnych, auto-
gennych przeszczepów moºliwe jest szyb-
kie wdroºenie intensywnej rehabilitacji
z wczesnym obciåºeniem operowanej koñ-
czyny.
Celem pracy jest przedstawienie meto-
dy operacyjnej, zasad rehabilitacji oraz
wczesnych wyników klinicznych ¥rednio
14 miesiæcy po operacji.
u chorych w starszym wieku oraz krwo-
toczne (hemosyderynowe) zapalenie stawu.
U wszystkich chorych wykonano zdjæ-
cia rtg w projekcji a-p i bocznej, a za po-
mocå artrometru KT-2000 mierzono zakres
przemieszczenia przedniego piszczeli
wzglædem ko¥ci udowej.
Podczas badania artroskopowego wyko-
nanego bezpo¥rednio przed rekonstrukcjå
stwierdzono towarzyszåce uszkodzenia Æå-
kotek u 28 chorych: Æåkotki przy¥rodkowej
u 20, bocznej u 6, a obu u 2. Uszkodzenia
chrzåstki stawowej stwierdzono u 19 cho-
rych. 12 pacjentów miaÆo wcze¥niej wykona-
ne operacje na Æåkotkach (gÆównie naprawy
7 i resekcje czæ¥ciowe 5), a 2 chorych
operacje na chrzåstce stawowej (OAT).
U 118 chorych byÆo to pierwotne za-
opatrzenie ACL natomiast 3 chorych ope-
rowano z powodu niewydolno¥ci ACL po
zeszyciu ostrego rozerwania.
MateriaÆ i metoda
W I Oddziale Urazowo-Ortopedycznym
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego
Nr 2 w Jastrzæbiu Zdroju wykonano
w okresie od listopada 1997 do listopada
1999 r. 122 artroskopowe, przezpiszczelowe
rekonstrukcje ACL z uºyciem pasma cen-
tralnego wiæzadÆa rzepki, u 121 chorych.
U wszystkich chorych zastosowano iden-
tycznå technikæ operacyjnå, w wykonaniu
wyÆåcznie dwóch chirurgów-wspóÆautorów
pracy.
W retrospektywnej analizie uwzglæd-
niono 91 chorych (75%), ¥rednio 14 miesiæ-
cy od operacji. Wiek chorych wynosiÆ od 16
do 52 lat, ¥rednio 27 lat.
Czas od urazu do operacji wynosiÆ
w 3 przypadkach do 3 tygodni, w 69 do16
tygodni, a w 19 ponad 8 miesiæcy. Przy-
czynå uszkodzenia ACL w 86 przypadkach
byÆ uraz sportowy (wyczyn i rekreacja), wy-
padek komunikacyjny w 3, wypadek w pra-
cy w 30 za¥ wypadek w domu w 3 przy-
padkach.
Do leczenia operacyjnego kwalifikowa-
no chorych z ostrymi, caÆkowitymi roze-
rwaniami wiæzadÆa krzyºowego przedniego
oraz przewlekÆymi niestabilno¥ciami czyn-
no¥ciowymi, którzy w wywiadzie zgÆaszali
podwichniæcia.
Przeciwskazaniem do leczenia opera-
cyjnego byÆy zaawansowane zmiany zwy-
rodnieniowo-znieksztaÆcajåce, trwaÆe ogra-
niczenie ruchomo¥ci stawu, zwÆaszcza wy-
prostu, ograniczenie aktywno¥ci fizycznej
Technika operacyjna
Wszyscy pacjenci poddani byli reºimowi
okoÆooperacyjnej profilaktyki antybiotyko-
wej i przeciwzakrzepowej. Chorych opero-
wano w znieczuleniu ogólnym lub przewo-
dowym. Operowanå koñczynæ umieszcza-
no na artroskopowej podpórce udowej, tak
aby staw kolanowy byÆ zgiæty do kåta 90
°.
Rekonstrukcje wiæzadÆowe zawsze po-
przedzaÆo badanie artroskopowe, które wy-
konywano z dwu typowych dostæpów
przednio- bocznego i przednio-przy¥rodko-
wego. W razie potrzeby wykonywano na-
prawæ lub czæ¥ciowå resekcjæ uszkodzonej
Æåkotki, a w przypadku uszkodzenia
chrzåstki stawowej wykonywano mikrozÆa-
mania lub przeszczep chrzåstki (OAT).
Nastæpnie wycinano pozostaÆo¥ì ACL
w okolicy przyczepu udowego i wÆóknis-
to-tÆuszczowå maziówkæ bocznie do PCL,
aby odpowiednio uwidoczniì dóÆ miædzy-
kÆykciowy ko¥ci udowej. Zawsze starano siæ
oszczædziì przyczep piszczelowy wiæzadÆa
krzyºowego przedniego i usuwano te jego
Tom 2, Numer 1
27
 Acta Clinica
fragmenty, które utrudniaÆy poprawne wy-
konanie zabiegu lub ograniczaÆy rucho-
mo¥ì stawu, zwÆaszcza wyprost. Postæpujåc
w ten sposób dåºono do zachowania recep-
torów proprioceptywnych w kikucie wiæ-
zadÆa. Usuniæcie pozostaÆo¥ci uszkodzone-
go wiæzadÆa krzyºowego z doÆu miædzy-
kÆykciowego ko¥ci udowej jest istotnå
czæ¥ciå operacji wytwarzajåcå odpowiedniå
przestrzeñ dla przeszczepu oraz zapobiega
tworzeniu siæ wÆóknistej tkanki Æåcznej wo-
kóÆ przyczepów kostnych.
W przypadku zwæºenia doÆu miædzy-
kÆykciowego, spowodowanego zmianami
zwyrodnieniowo-znieksztaÆcajåcymi, wyko-
nywano jego plastykæ ¥cinajåc przy¥rodko-
wå krawædª bocznego kÆykcia ko¥ci udowej
od przodu, góry i tyÆu. Plastykæ wykonywa-
no uºywajåc osteotomu równowaºnego, Æy-
ºeczki kostnej, profilowanej raszpli lub fre-
zy kulistej.
Po wykonaniu plastyki doÆu miædzy-
kÆykciowego usuwano ze stawu artroskop
i wypeÆniano pneumatycznå opaskæ ucisko-
wå zaÆoºonå wcze¥niej na udo. Przystæpu-
jåc do podskórnego pobrania przeszczepu
z 1/3 ¥rodkowej wiæzadÆa wÆa¥ciwego rzep-
ki typu ko¥ì ¥ciægno ko¥ì wykonywano
maÆe naciæcie po przednio-przy¥rodkowej
stronie guzowato¥ci ko¥ci piszczelowej po-
nad górnym brzegiem gæsiej stopy oraz po-
ziome lub pionowe ponad biegunem rzep-
ki. Centralnå czæ¥ì wiæzadÆa rzepkowego
wycinano noºem do ¥ciægna o podwójnych
ostrzach, zazwyczaj o szeroko¥ci 10 mm.
Ciæcie rozpoczynano od guzowato¥ci pisz-
czelowej pod kontrolå wzroku, nastæpnie
nóº prowadzono podskórnie do wierzchoÆ-
ka rzepki. PiÆå oscylacyjnå z ograniczni-
kiem gÆæboko¥ci wycinano blok kostny
z rzepki oraz guzowato¥ci piszczelowej.
Wykorzystujåc przyrzåd kalibrujåcy ozna-
czano dÆugo¥ì caÆkowitå przeszczepu oraz
dÆugo¥ci i ¥rednice bolców kostnych, co po-
zwalaÆo obliczyì odpowiedniå dÆugo¥ì ka-
naÆu piszczelowego oraz gÆæboko¥ì i ¥red-
nicæ kanaÆu udowego. Nastæpnie zakÆadano
szwy PDS we wcze¥niej wywiercone otwo-
ry w bolcach kostnych przeszczepu. Tak
przygotowany przeszczep zabezpieczano
owijajåc go gazikiem nasåczonym solå fi-
zjologicznå. Ponownie wprowadzano do
stawu artroskop. KanaÆ piszczelowy wyko-
nywano posÆugujåc siæ celownikiem rewi-
zyjnym. ÿródstawowe ramiæ celownika
opierano o przedni brzeg PCL. Kalibrowa-
nå prowadnicæ grotu kierunkowego usta-
wiano na wcze¥niej obliczonå dÆugo¥ì ka-
naÆu i opierajåc jå o piszczel wprowadzano
grot kierunkowy. Ostateczny kanaÆ w ko¥ci
piszczelowej wykonywano kaniulowanym
frezem rurowym prowadzonym po grocie
kierunkowym co pozwalaÆo na pobranie cy-
lindrycznego rdzenia kostnego. Uzyskany
rdzeñ kostny przecinano na póÆ wzdÆuº je-
go dÆugiej osi i wypeÆniano nim ubytki po
pobraniu bloków kostnych z rzepki i guzo-
wato¥ci piszczeli. KanaÆ w kÆykciu bocz-
nym ko¥ci udowej wykonywano za pomocå
przezpiszczelowego celownika udowego.
Ko¥ì udowå przewiercano grotem kie-
runkowym z oczkiem. Ostateczny kanaÆ
wiercono kaniulowanym i kalibrowanym
frezem oliwkowym. U czæ¥ci pacjentów ka-
naÆ wykonywano rozszerzaczem o przekro-
ju trapezoidalnym. Przez oczko grotu kie-
runkowego przeciågano szwy przeszczepu
i usuwajåc grot wprowadzano przeszczep
do kanaÆów kostnych. Stabilizacjæ prze-
szczepu rozpoczynano od koñca udowego.
Po wybraniu odpowiedniej ¥ruby interfe-
rencyjnej osadzano jå na kaniulowanym
¥rubokræcie i wprowadzano do stawu po
prowadnicy z nitinolu. W trakcie wkræca-
nia jej w kanaÆ udowy uwaºano aby obwoje
¥ruby nie kontaktowaÆy siæ z wÆóknami
przeszczepu lub PCL. Nastæpnie przystæ-
powano do stabilizacji koñca piszczelowe-
go przeszczepu. Po napiæciu przeszczepu
tensometrem z siÆå 50N staw kolanowy
ustawiano w wypro¥cie i wkræcano odpo-
wiednio dobranå ¥rubæ dbajåc o staÆe na-
28
Wiosna 2002
 Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego
piæcie przeszczepu. W ten sposób uzyski-
wano pierwotnie stabilne zamocowanie
przeszczepu. Po zamocowaniu przeszcze-
pu oceniano jego przebieg wewnåtrz stawu,
zwracano uwagæ czy bolce kostne nie pe-
netrujå do stawu, czy strop doÆu miædzy-
kÆykciowego przy wyprostowanym stawie
kolanowym nie uciska przeszczepu oraz
czy nie ma zmian w ksztaÆcie i napiæciu
wiæzadÆa w zgiæciu i wypro¥cie kolana. Na-
stæpnie, oceniano uzyskanå operacyjnie sta-
bilno¥ì kolana wykonujåc testy Lachman-
na, szuflady przedniej i pivot shift.
Zabieg koñczono obfitym pÆukaniem
jamy stawowej. Zawsze zakÆadano drenaº
ssåcy do stawu oraz w miejscu pobrania
bolców kostnych. Rany operacyjne zamyka-
no warstwowo. Bezpo¥rednio po zabiegu
koñczynæ unieruchamiano prostå szynå,
stabilizujåcå czasowo kolano w peÆnym wy-
pro¥cie.
ruchu kolana zarówno w kierunku wypro-
stu jak i zgiæcia. Pacjentom zezwalano na
peÆne obciåºanie koñczyny przy wyprosto-
wanym stawie kolanowym. Pobyt na od-
dziale nie przekraczaÆ 3 7 dni. Chorzy
otrzymywali instrukcjæ dalszej rehabilitacji
zawierajåcå plan stopniowego zwiækszania
obciåºenia. Zazwyczaj w 10 do 20 dni od
operacji pacjent byÆ przyjmowany do dal-
szej rehabilitacji w Górno¥låskim Centrum
Rehabilitacji.
6 tygodni od operacji odstawiano kule
i zezwalano na peÆne obciåºanie operowa-
nej koñczyny.
8 12 tydzieñ powrót do pracy.
5 9 miesiæcy po operacji trening
specyficzny dla danej dyscypliny sportu.
Sposób oceny wyników operacji
Chorzy zgÆaszali siæ do kontroli w6i12ty-
godniu orazw6i12miesiåcu od operacji.
Wszyscy byli poddani badaniu kliniczne-
mu, radiologicznemu oraz artrometrii
KT-2000.
Badanie stabilno¥ci przeprowadzane by-
Æo osobi¥cie przez operujåcych lekarzy, sto-
sujåcych identycznå technikæ badania.
W badaniu radiologicznym oceniano osa-
dzenie ¥rub interferencyjnych, szeroko¥ì ka-
naÆów kostnych, zmiany poÆoºenia rzepki,
zmiany w dÆugo¥ci wiæzadÆa rzepki oraz wy-
stæpowanie zmian zwyrodnieniowych. Za-
kres przedniego przesuniæcia piszczeli
wzglædem kÆykci ko¥ci udowej odczytywano
z artrometru KT po wykonaniu maksymal-
nego ræcznego przemieszczenia. Artrometriæ
przeprowadzaÆ zawsze ten sam badajåcy.
Ocenæ wyników przeprowadzano przy
pomocy skali IKDC (Miædzynarodowy Ko-
mitet Dokumentacji Kolana), w której
uwzglædnia siæ 7 czynników: odczucia su-
biektywne (aktywno¥ì przed i po operacji),
objawy (bóle, obrzæk, uczucie niestabil-
no¥ci), zakres ruchomo¥ci (deficyt zgiæcia
i wyprostu), stabilno¥ì mierzonå klinicznie,
patologia miejsca pobrania tkanki dla re-
Postæpowanie pooperacyjne
Staw kolanowy schÆadzano workami z lo-
dem przez 3 doby. Drenaº ssåcy i szynæ
utrzymywano od 24 do 48 godz. po opera-
cji. Bezpo¥rednio po operacji pacjentowi
zlecano ìwiczenia izometryczne oraz uno-
szenie operowanej koñczyny.
Rehabilitacja. Wczesnå, intensywnå re-
habilitacjæ chorych rozpoczynano nastæp-
nego dnia po operacji wedÆug nastæpujåce-
go schematu:
1 doba mobilizacja chorego: nauka
chodu o kulach Æokciowych ze zwróceniem
uwagi na koordynacjæ ruchowå, zachæcenie
pacjenta do czæ¥ciowego (25% wagi ciaÆa)
obciåºania operowanej koñczyny, ìwicze-
nia zginania kolana w zakresie tolerancji
bólowej. W nielicznych przypadkach,
u chorych z niskim progiem bólowym, sto-
sowano przez 1 2 doby szynæ CPM do
ciågÆego biernego ruchu.
2 4 doba: ìwiczenia indywidualne pod
nadzorem fizykoterapeuty obejmujåce ko-
ordynacjæ chodu oraz zwiækszajåce zakres
Tom 2, Numer 1
29
 Acta Clinica
konstrukcji, zmiany radiologiczne oraz test
czynno¥ciowy.
Kaºdy z czynników klasyfikowany jest
jako normalny (A), prawie normalny (B),
niewielkie odchylenie (C) oraz odchylenie
od normy (D). Dla oceny koñcowej wystar-
cza klasyfikacja czterech pierwszych czyn-
ników.
Przy badaniu wydolno¥ci ACL artro-
metrem KT-2000 przed zabiegiem rekon-
strukcyjnym u wszystkich chorych stwier-
dzono patologiczne przednie przemiesz-
czenie piszczeli od 13 do 28 mm, ¥rednio
20 mm. Po 6 miesiåcach od rekonstrukcji
badano przednie przemieszczenie piszczeli
poniºej 3 mm u 9 (9,8%) pacjentów,
3 5 mm 73 (80,2%), 6 10 mm u 8 (8,8%)
a ponad 10 mm u 1 (1,1%) chorego (tabela
2).
Wyniki
Oceniajåc wg skali IKDC niestabilne stawy
kolanowe przed leczeniem operacyjnym
uzyskano u wszystkich pacjentów wynik
zÆy grupa D.
Po 6 miesiåcach od rekonstrukcji w 32
(35,4%) przypadkach,aw12miesiæcy w 79
(86,8%) przypadkach osiågniæto prawie
normalnå funkcjæ operowanego kolana
grupaAiB.
Do grupy C kwalifikowano pacjentów
gÆównie z powodu dolegliwo¥ci bólowych-
10 chorych (11%): 4 (4,3%) zgÆaszaÆo bóle
przy czynno¥ciach codziennych, a 6 (6,6%)
przy ciæºkiej pracy lub w trakcie wysiÆku
sportowego. Najczæ¥ciej dominowaÆy do-
legliwo¥ci w miejscu pobrania bloku
kostnego z guzowato¥ci piszczelowej u 6
(6,5%), podrzepkowe u 2 (2,2%) oraz
w okolicy wlotu kanaÆu piszczelowego po-
nad ¥rubå interferencyjnå u 2 (2,2%).
U nikogo nie stwierdzono deficytu wy-
prostu czy zgiæcia stawu kolanowego.
Za klasyfikacjæ do grupy D odpowie-
dzialne byÆy objawy utrzymujåcej siæ nie-
stabilno¥ci kolana. Dodatni test pivot shift
w postaci ze¥lizgu oraz dodatni test Lach-
manna III° stwierdzono w 2 (2,2%) przy-
padkach (tabela1).
poniºej 3 mm
9 (9,8%)
3 5 mm
73 (80,2%)
6 10 mm
8 (8,8%)
powyºej 10 mm
1 (1,1%)
Tabela 2: ocena przemieszczenia piszczeli przy
uºyciu KT 2000 po 6 miesiåcach
Badaniem radiologicznym nie stwier-
dzono u nikogo zmiany poÆoºenia rzepki,
zmiany dÆugo¥ci wiæzadÆa rzepki oraz wy-
stæpowania zmian zwyrodnieniowych.
W 1 (1,1%) przypadku obserwowano wysu-
niæcie siæ ¥ruby udowejo3mmwkierun-
ku dostawowym. Po artroskopowym usu-
niæciu ¥ruby, w 4 miesiåce od rekonstrukcji,
nie stwierdzono utraty stabilno¥ci stawu.
W 2 przypadkach (2,2%) wyståpiÆy radiolo-
giczne objawy poszerzenia kanaÆów pisz-
czelowych. W 1 (1,1%) przypadku obser-
wowano skostnienie obwodowo od podsta-
wy rzepki dajåce mierne dolegliwo¥ci bólo-
we. Do pracy na poprzednim stanowisku
powróciÆo 84 (92,3%) pacjentów, 3 (3,35%)
powróciÆo do pracy zmieniajåc stanowisko
na lºejsze. Na ¥wiadczeniach rentowych
przebywaÆo2 (2,2%), 4 pacjentów (4,4%)
byÆo emerytami lub rencistami juº przed
leczeniem operacyjnym. Sport rekreacyjny
uprawia 46 (50,5%) osób. Z grupy 11 ope-
rowanych zawodowych sportowców do ak-
tywno¥ci wyczynowej powróciÆo 7 (64%).
Z powikÆañ ¥ródoperacyjnych zanotowano:
w 1 przypadku odciæcie czæ¥ci ¥ciægnistej
A
79
86,6%
B
C
10
11,0%
D
2
2,2%
Tabela 1: ocena wyników po 14 miesiåcach wg
IKDC
30
Wiosna 2002
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • tejsza.htw.pl

    •