Rekonstrukcja ACL z użyciem ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego, ACL

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Rekonstrukcja wiæzadÆa krzyºowego przedniego
z uºyciem ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
i smukÆego
Anterior cruciate ligament reconstruction
using hamstring tendons
Robert ÿmigielski, Piotr Chomicki-Bindas
Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie
Rekonstrukcja uszkodzonego wiæzadÆa krzyºowego
przedniego przy uºyciu pasma centralnego wiæzadÆa
rzepki wydaje siæ byì najczæ¥ciej stosowanå techni-
kå. Wiåºe siæ ona jednak z czæstymi dolegliwo¥cia-
mi. Uºycie zÆoºonego na póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ-
¥ciægnistego i smukÆego mocowanych implantem
poprzecznym w ko¥ci udowej (technika
cross-pin fi-
xation
) zapewnia najmocniejsze mocowanie w ko¥ci
udowej, wiåºe siæ takºe z niewielkim ryzykiem do-
legliwo¥ci pooperacyjnych. Zastosowanie takiego
mocowania w ko¥ci udowej i ¥ruby interferencyjnej
w ko¥ci piszczelowej umoºliwia natychmiastowe
obciåºanie i wdroºenie agresywnego programu re-
habilitacji. Zaletami ¥ciægien miæ¥nia póÆ¥ciægniste-
go i smukÆego jest dobra dostæpno¥ì materiaÆu do
przeszczepu, niewielkie ciæcie zapewniajåce dobry
efekt kosmetyczny, niewielkie dolegliwo¥ci z miejsca
pobrania. Wyniki odlegÆe så porównywalne z rekon-
strukcjami z uºyciem innych materiaÆów.
[Acta Clinica 2002 2:33-39]
Summary
Anterior cruciate ligament reconstruction using bo-
ne-patellar tendon-bone (BPTB) autograft seems to
be the most widely used technique. It is frequently
complicated by the donor-site morbidity and is at
risk of extensor mechanism disorders. Use of quad-
rupled hamstring tendons with cross-pin femoral
implant provides stronger fixation than nay other
technique and is less frequently associated with po-
stoperative complications. Use of this technique to-
gether with interference screw tibial fixation allows
immediate weight bearing and introduction of ag-
gressive rehabilitation program. The advantages of
hamstrings are superficial location and easy harvest-
ing, small incision with good cosmetic effect, low
donor-site morbidity. Late postoperative results are
comparable with reconstructions using other materi-
als. [Acta Clinica 2002 2:33-39]
Key words:
anterior cruciate ligament, reconstruc-
tion, operative technique
SÆowa kluczowe:
wiæzadÆo krzyºowe przednie, re-
konstrukcja, technika operacyjna
Wstæp
Rekonstrukcja uszkodzonego wiæzadÆa
krzyºowego przedniego (WKP) przy uºy-
ciu pasma centralnego wiæzadÆa rzepki wy-
daje siæ byì najczæ¥ciej stosowanå technikå
(4). Wiåºe siæ ona jednak z czæstymi doleg-
liwo¥ciami (m.in. z miejsca pobrania, obar-
czona jest takºe ryzykiem komplikacji do-
tyczåcych aparatu wyprostnego kolana) (3,
7, 8, 11). ÿciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
i smukÆego så od dawna stosowanym mate-
riaÆem w rekonstrukcji wiæzadÆa krzyºowe-
go przedniego. Juº w 1939 r. Macey pierw-
szy opisaÆ uºycie ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciæg-
nistego do wewnåtrzstawowej rekonstrukcji
WKP (5). PozostawiaÆ on nienaruszony je-
go przyczep dystalny, odcinaÆ jedynie ko-
niec bliºszy ¥ciægna. W 1983 r. Zaricznyj
opisaÆ uºycie z dobrym efektem wolnego
¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego do rekon-
strukcji WKP (15). Obecnie rekonstrukcja
z uºyciem zÆoºonych na póÆ ¥ciægien
Tom 2, Numer 1
33
Acta Clinica
miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smukÆego
(4 pæczki) zyskuje coraz wiæksze powodze-
nie w¥ród chirurgów.
ny oraz niewielkie dolegliwo¥ci z miejsca
pobrania. Za sÆabsze punkty naleºy uznaì
mocowanie wolnych ¥ciægien w kanale
kostnym i wolniejsze wbudowywanie prze-
szczepu w tych kanaÆach.
Dostæpna jest szeroka gama mocowañ
¥ciægien w kanaÆach kostnych (1). Najogól-
niej typy mocowañ w ko¥ci udowej moºna
podzieliì na po¥rednie, gdy ¥ciægna nie så
bezpo¥rednio przymocowane do ¥cian ka-
naÆu, oraz mocowania bezpo¥rednie np.
¥ruby interferencyjne. Zaletå pierwszego ty-
pu mocowania jest duºa odporno¥ì na wy-
rwanie, wadå jest natomiast stosunkowo
duºa tzw. przestrzeñ martwa w kanale
kostnym, umoºliwiajåca ruch przeszczepu
wewnåtrz kanaÆu. Je¥li ruch zachodzi pod
wpÆywem siÆy dziaÆajåcej równolegle do osi
przeszczepu moºe dochodziì do efektu
bungee (ryc. 1) czyli ruchów spræºynujå-
cych w kanale mogåcych zaburzaì proces
wgajania. Ruch pod wpÆywem siÆy dziaÆajå-
cej poprzecznie do osi przeszczepu prowa-
dzi do poszerzenia kanaÆu kostnego i utraty
stabilno¥ci efekt wycieraczki samocho-
dowej (ryc. 2, ryc. 3).
MateriaÆ do rekonstrukcji
W wielu przeprowadzonych badaniach
oceniano wytrzymaÆo¥ì materiaÆu uºywa-
nego do rekonstrukcji WKP (2, 6, 10, 14).
Pojedyncze ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
ma wyraªnie mniejszå wytrzymaÆo¥ì na ze-
rwanie (1216 ± 50 N) niº wiæzadÆo krzy-
ºowe przednie (2160 ± 157 N). SiÆa po-
trzebna do zerwania prawidÆowego wiæzad-
Æa krzyºowego przedniego (2160 ± 157 N)
jest porównywalna z siÆå zrywajåcå po-
dwójnie zÆoºone ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciæg-
nistego (2330 ± 452 N) lub pasmo central-
ne (10 mm) wiæzadÆa rzepki (2376 ± 151
N). ZÆoºone w póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ-
¥ciægnistego i smukÆego så najmocniejszym
materiaÆem do rekonstrukcji, znacznie wy-
trzymalszym od pozostaÆych (4090 ± 295
N) (5). Wykres 1 przedstawia porównanie
warto¥ci siÆy zrywajåcej dla poszczególnych
rodzajów przeszczepu.
Wykres 1. Porównanie siÆy zrywajåcej przeszczep:
1 prawidÆowe wiæzadÆo krzyºowe przednie,
2 pojedyncze ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego,
3 podwójne ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego,
4 zÆoºone w póÆ ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego
i smukÆego,
5 pasmo centralne wiæzadÆa rzepki (10 mm)
[dokÆadne warto¥ci siÆ w tek¥cie].
a
b
Ryc. 2. Efekt wycieraczki samochodowej pod
wpÆywem siÆy dziaÆajåcej poprzecznie do osi prze-
szczepu i efekt bungee (B) pod wpÆywem siÆy
dziaÆajåcej równolegle do osi przeszczepu
Mocowania bezpo¥rednie ¥rubami in-
terferencyjnymi zapewniajå mniejszå wy-
trzymaÆo¥ì na wyrwanie przeszczepu z ka-
naÆu kostnego. Ich zaletå jest dokÆadniejsze
wypeÆnienie przestrzeni wewnåtrz kanaÆu,
Za uºyciem ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægni-
stego i smukÆego przemawia dobra dostæp-
no¥ì materiaÆu do przeszczepu, niewielkie
ciæcie zapewniajåce dobry efekt kosmetycz-
34
Wiosna 2002
 WiæzadÆo krzyºowe przednie
Ryc 3. Poszerzenie kanaÆów kostnych (efekt wycie-
raczki) bædåce komplikacjå zastosowania mocowa-
nia po¥redniego w ko¥ci udowej
W badaniu przeprowadzonym na modelu
zwierzæcym Tomita et al. porównujåc siÆæ
koniecznå do wyrwania z kanaÆu kostnego
przeszczepu ze ¥ciægien zginaczy i z pasma
centralnego wiæzadÆa rzepki stwierdziÆ brak
istotnych statystycznie róºnic po6i12tyg.
od rekonstrukcji (12). Uwaºa siæ, ºe dobór
sposobu mocowania w kanale kostnym jest
szczególnie istotny w przypadku uºycia
materiaÆu ze ¥ciægien, gdyº musi on wy-
starczajåco zabezpieczyì przeszczep
zwÆaszcza we wstæpnej fazie wgajania.
W
Carolina Medical Center
przeprowa-
dzili¥my w ciågu trzech lat (lipiec
1998 paªdziernik 2001) 198 rekonstrukcji
wiæzadÆa krzyºowego przedniego przy uºy-
ciu ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smu-
kÆego, z czego w 90% stosowali¥my moco-
wania z uºyciem implantu poprzecznego
w ko¥ci udowej met. Transfix (Arthrex,
Naples, Florida), 10% to mocowania bez-
po¥rednie ¥rubami interferencyjnymi.
ÿciægna miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smu-
kÆego pobieramy z niewielkiego ciæcia, dÆu-
go¥ci 2 3 cm, przy¥rodkowo i poniºej gu-
zowato¥ci ko¥ci piszczelowej (ryc. 6). Po
co ogranicza ruch zrekonstruowanego wiæ-
zadÆa do odcinka wewnåtrzstawowego.
Mocowanie w ko¥ci piszczelowej to naj-
czæ¥ciej ¥ruby korowe lub staplery. Moºna
równieº stosowaì ¥ruby interferencyjne me-
talowe lub biowchÆanialne (ryc. 4), jako do-
datkowe zabezpieczenie moºna doÆåczyì
stapler lub ¥rubæ z podkÆadkå (ryc. 5).
Ryc. 4. ÿruby interferencyjne
Ryc. 5. Stapler i ¥ruba gåbczasta z pod-
kÆadkå
Wiækszo¥ì dostæpnych typów mocowañ
ma wytrzymaÆo¥ì pozwalajåcå na wczesnå
i agresywnå rehabilitacjæ.
Wgajanie ¥ciægien w kanale kostnym
odbywa siæ poprzez wÆókna Sharpeya.
Ryc. 6. Ciæcie 1cm przy¥rodkowo i poniºej guzowa-
to¥ci ko¥ci piszczelowej odsÆania okolicæ gæsiej
stopki
Tom 2, Numer 1
35
 Acta Clinica
rozchyleniu miejsca dostæpu uzyskuje siæ
dobry wglåd w okolicæ gæsiej stopki. Po od-
chyleniu ¥ciægna m. krawieckiego moºna
odnaleªì leºåce pod nim ¥ciægna m. póÆ-
¥ciægnistego i smukÆego (ryc. 7).
Ryc. 8. Szew baseballowy pozwala na dokÆadne
zebranie wÆókien przeszczepu i zabezpiecza przed
jego urazem w trakcie mocowania
Ryc. 7. Widok po odsuniæciu ¥ciægna miæ¥nia kra-
wieckiego
Na ostro odcina siæ przyczepy dystalne
tych ¥ciægien oszczædzajåc przyczep
miæ¥nia krawieckiego. Jednym z czæstszych
bÆædów jest pozostawienie nieprzeciætego
pasma Æåczåcego ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciæg-
nistego z gÆowå przy¥rodkowå miæ¥nia
brzuchatego Æydki. Moºe to spowodowaì
pobranie krótkiego fragmentu ¥ciægna.
ÿciægna pobiera siæ przy pomocy stripera
o ¥rednicy 5 lub 7 mm. Uºycie cieñszego
stripera zapewnia lepsze oczyszczenie
¥ciægna z tkanki miæ¥niowej. Uzyskuje siæ
w ten sposób materiaÆ dÆugo¥ci 25 30 cm
i ¥rednicy po zÆoºeniu 7 9 mm.
Asysta opracowuje pobrane ¥ciægna na
bocznym stoliku oczyszczajåc je z resztek
brzu¥ców miæ¥ni i obszywajåc koñce wolne
szwem baseballowym (ryc. 8). W meto-
dzie
cross-pin fixation
pozostawia siæ nieob-
szyty fragment mocowany w ko¥ci udowej
i przebiegajåcy ¥ródstawowo okoÆo 5 cm.
Ryc. 9. DokÆadny pomiar grubo¥ci przeszczepu wy-
konywany jest przed wywierceniem kanaÆów
kostnych
Istotny jest dokÆadny pomiar ¥rednicy ¥ciæ-
gien (ryc. 9), kanaÆ wiercony w ko¥ci udo-
wej i piszczelowej powinien byì ¥ci¥le do-
pasowany do rozmiaru przeszczepu.
W tym samym czasie operator przygo-
towuje kanaÆy kostne oraz opracowuje
struktury doÆu miædzykÆykciowego.
Technika poprzecznego ryglowania
(
cross-pin fixation
):
Lokalizacja kanaÆów jest identyczna jak
w rekonstrukcjach z uºyciem innych prze-
szczepów. Istotå rekonstrukcji z poprzecz-
nym ryglowaniem jest zastosowanie im-
plantu w ko¥ci udowej prostopadle do jej
osi dÆugiej. Po zaÆoºeniu celownika udowe-
go (ryc. 10) przewiercany jest drut prowa-
dzåcy poprzecznie do osi dÆugiej ko¥ci udo-
36
Wiosna 2002
 WiæzadÆo krzyºowe przednie
wej, za jego pomocå przeciågany jest drut
nitinolowy (ryc. 11).
Drut ten jest nastæpnie wyciågniæty
w postaci pætli przez kanaÆ piszczelowy.
Przez pætlæ przewiesza siæ zÆoºone w poÆo-
wie ¥ciægno miæ¥nia póÆ¥ciægnistego i smu-
kÆego, a nastæpnie wciåga do kanaÆu udo-
wego ciågnåc za koñce drutu nitinolowego
(ryc. 12). Implant udowy dÆugo¥ci 40mm
lub 50 mm i ¥rednicy 3mm jest wprowa-
dzany po drucie do ko¥ci udowej, powinien
on wsunåì siæ pod przeszczep. W czasie je-
go wprowadzania nie powinno siæ napinaì
przeszczepu. Koñczåc wprowadzanie im-
plantu stabilizuje siæ go kilkoma uderze-
niami mÆotka, jego koniec powinien zna-
leªì siæ w poziomie warstwy korowej trzo-
nu ko¥ci udowej (ryc. 13).
Ryc. 10. Celownik udowy pozwala na dokÆadne wy-
znaczenie lokalizacji implantu ryglujåcego po-
przecznie
Ryc. 12. Przez pætlæ z drutu nitinolowego przewie-
sza siæ zÆoºone w poÆowie ¥ciægna miæ¥nia póÆ¥ciæg-
nistego i smukÆego, a nastæpnie wciåga do kanaÆu
udowego ciågnåc za koñce drutu. Dziæki uprzej-
mo¥ci Arthrex (Naples, Florida)
Ryc. 11. Za pomocå drutu prowadzåcego przeciåga-
my przez ko¥ì udowå drut nitinolowy. Dziæki
uprzejmo¥ci Arthrex (Naples, Florida)
Przeszczep ukÆadamy w stawie wyko-
nujåc ruchy wahadÆowe w zakresie 0 90
º
napinajåc jednocze¥nie wolny koniec prze-
szczepu. Palec poÆoºony w miejscu wyj¥cia
¥ciægien z kanaÆu piszczelowego pomoºe
wyczuì ewentualne ruchy przeszczepu.
Mocowanie w ko¥ci piszczelowej odby-
wa siæ w zgiæciu kolana 0 30
º
, asysta
w tym czasie naciska na piszczel w kierun-
ku tylnej translacji. W naszej praktyce sto-
Tom 2, Numer 1
37
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • tejsza.htw.pl

    •